外科：普外科知识点总结

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甲状腺手术：

麻醉：颈丛，气管受压软化者全麻

保护喉上N：紧贴上极处理上极血管

保护喉返N：远离下极处理下极血管

腺体切除：80%-90%腺体 + 峡部，保留腺体背部，严密止血

放置引流，防止呼吸困难

术后：减碘，观察生命体征，气管切开（呼吸困难）

甲状腺手术术后并发症：

呼吸困难喝窒息：出血，喉头水肿，双侧喉返N损伤

喉返N损伤：单侧声嘶，双侧窒息

喉上N损伤：内支呛咳（感觉），外支音调降低（环甲肌运动）

手足搐溺：甲状旁腺损伤—血钙下降，静注10%葡萄糖酸钙或10-20ml氯化钙

甲旁亢

甲旁亢激素受血钙影响，不受垂体调节

病理：甲旁腺单发腺瘤（80%），甲旁腺增生，甲旁腺癌
乳腺癌手术：
I、II期乳腺癌：
A.保乳：前哨淋巴结活检，术后必须放疗
指证：单发、无放疗禁忌，肿瘤距离乳头大于等于3cm、肿瘤小于等于3cm
B.改良根治：******单切，腋窝淋巴结清扫（保留胸大肌）

乳腺癌的鉴别诊断：
A.乳腺导管内乳头状瘤：乳头溢血，区段切除术
B.乳腺纤维腺瘤：无痛性肿块（大于7cm巨纤维乳腺），肿瘤切除
C.乳腺小叶增生（乳腺囊性增生病）：周期性疼痛伴******内多发大小不等的结节，定期复查

胰腺疾病：
胰岛素瘤表现：Whipple三联征
胃泌素瘤表现：Zollinger-Ellison综合症卓爱式综合征（病变在胰腺，症状在胃）
血管活性肠肽瘤表现：水样腹泻-低胃酸-低钾（Verner-Morrison综合征）

胃十二指肠溃疡合并急性穿孔
A.胃小弯、球部前壁
B.溃疡病史
C.化学性腹膜炎—>细菌性腹膜炎
突发性、剧烈刀割性、持续性、转移性（上腹到全腹）
D.腹式呼吸消失、板状腹、肝浊音界缩小
E.立位腹平片：阁下游离气体影
F.治疗：感染轻-保守，中-大部切除，感染重-修补。手术：单纯穿孔缝合术：穿孔时间大于8小时，腹腔内感染严重；胃大部切除：穿孔时间小于8小时，腹腔内感染轻

十二指肠溃疡合并瘢痕性幽门梗阻
A.临床表现：腹痛、腹胀、呕吐（量大，隔夜宿食，酸臭，不含胆汁，吐后自觉胃部舒适）
B.查体：上腹隆起，胃型喝蠕动波，振水音（+）
C.诊断：长期溃疡病史喝呕吐特征?X线：胃扩大，低张力，钡剂残留大于24小时
D.术前准备：禁食、减压、温盐水洗胃减少胃组织水肿；纠正贫血喝低蛋白血症；纠正低渗性脱水和低钾低氯性碱中毒（胃不用抗生素，肠道使用抗生素）
E.手术方式：球部溃疡幽门梗阻：a.毕II式?b.迷走N切断+胃窦部切除术?c.迷走N切断+胃空肠吻合术（全身情况差，老年）?d.低胃酸的幽门梗阻：胃空肠吻合术

胃大部切除远期并发症：
A.碱性反流性胃炎：三联征（上腹烧灼感、呕吐胆汁、体重减轻）抑酸无效，Roux-en-Y胃肠吻合
B.倾倒综合征
早期倾倒综合征：进食后半小时，高渗食物，有效循环减少，消化系统亢进，循环系统低下。
晚期倾倒综合征：进食后4小时，胃排空过快->食物快速进入小肠->胰岛素大量分泌->反应性低血糖
C.残胃癌：术后5年

胃癌：
A.残胃癌发生于术后5年
B.远/近端切缘距离肉眼可见肿瘤边缘大于5cm
C.化疗以5-FU为基础
D.D2根治术，至少检查15个淋巴结

胃癌淋巴结分组：
1贲门右，2贲门左，3小弯，4大弯，5幽门上，6幽门下，7胃左，8肝，9腹腔动脉，10脾门，11干，12肝蒂，13胰头，14系膜根，15结肠中，16腹主旁

进展期远端胃癌，D2大切范围：
A.胃切除断线距离肿瘤肉眼边界5cm以上
B.切除3/4-4/5，切大小网膜、横结肠系膜及胰腺被膜
C.清扫胃窦部癌的第一二站淋巴结
a.第一站：3小弯，4大弯，5幽门上，6幽门下
b.第二站：1贲门右，7胃左，8肝，9腹腔动脉
D.重建消化道：毕I式或毕II式

毕II式胃大切后梗阻
吻合口梗阻：呕吐物不含食物，不含胆汁
输入袢梗阻：a.急性输入袢梗阻：不含胆汁?b.慢性不全梗阻：可含胆汁
输出袢梗阻：含食物，含胆汁

闭合性腹壁伤—脾破裂：
A.左上腹外伤
B.疼痛始于左上腹，后蔓延至全腹（膈损伤：疼痛向左肩放射）
C.内出血表现：面色苍白、四肢湿冷、脉率细速、血压下降、移动性浊音（+）
D.腹膜炎体征
E.肠鸣音减弱
F.实验室检查：Hb下降
G.诊断性腹穿（阳性率90%）结果：不凝血

胆石病：
胆固醇结石：胆囊，肝肠循环被破坏，胆固醇增多、胆盐减少，胆固醇结晶形成结石
胆色素结石：胆管，大肠杆菌感染，产生6-葡萄糖醛酸酶，直接胆红素变间接胆红素溶

解性下降析出
混合性结石：X线检查常显影
治疗：
胆囊结石：腹腔镜下胆囊切除
适应症：胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉
禁忌症：胆肠瘘，胆胆瘘，妊娠，门脉高压，Mirizzi综合征

胆管结石：胆囊切除，胆管剖开探查去石，术后T管引流
指征：梗阻性黄疸病史，胆总管增粗，术中扪及胆总管内有结石，胆管造影显示胆管结石，术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁

肝内胆管结石：
多发于左外叶喝右后叶
同时并存肝外胆管结石
单侧胆管阻塞可无黄疸
多表现为肝区和胸背部疼痛
属原发性胆管结石

胆囊结石继发胆囊炎
病史：进食油腻食物，右上腹痛，阵发性加

剧，向右肩背部放射
体征：Murphy（+）
影像：首选B超（胆囊壁增厚）
Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸
Reynolds五联征（出现在AOSC）：腹痛、寒颤高热、黄疸?+?休克、神经精神症状
血常规：高WBC，低PLT
原因不明的胆绞痛不止痛，止痛不用吗啡

抗休克治疗：抗炎，输血补液，血管活性药物，纠正酸碱平衡紊乱

血管外科
SMA栓塞三联征：器质性心脏病（房颤）、剧烈腹绞痛、强烈的胃肠排空症状（恶心呕吐、腹泻、肠鸣音亢进）
早期症状明显，缺乏体征
诊断：DSA、增强CT
治疗：经肠系膜上动脉切开用Fogarty球囊导管取栓恢复肠系膜上动脉血供，切除坏死肠管

静脉：
大隐静脉瓣：Trendelenburg试验
下肢深静脉：Perthes试验
交通支静脉：Pratt试验
损伤性静脉瘘：BranHam试验

急性下肢动脉栓塞：(5P)
疼痛Pain、苍白Pallor、无脉Pulselessness、感觉异常Paresthesia、麻痹Paralysis

下肢V曲张手术：大隐V高位结扎，主干V剥脱，尽可能结扎剥除V分支
大隐V有5条属支:旋髂浅V、腹壁浅V、阴部外V、股内侧浅V和股外侧浅V

原发性下肢深V瓣膜关闭不全
顺行造影：深V通畅、扩张，呈直筒状
逆行造影：
I级：少许造影剂逆流，不超过大腿近端
II级：造影剂逆流，达膝
III级：造影剂逆流，膝下
IV级：造影剂逆流，达到踝

痔疮：
好发于3、7、11点
症状：a.便血：I、II度内痔，无痛性间歇性便后滴血?b.脱垂：III、IV度内痔
体征：直肠指检摸不到（鉴别直肠癌）
血管性外痔：肛周突发剧痛，可见暗紫色长条圆形肿物
分度：I度，仅出血?II度，脱出可自行还纳??III度，脱出需用手才能还纳??IV度，不能还纳
治疗：注射硬化剂（出血的I、II度内痔）?PPH（吻合器痔上粘膜环切钉合术）：齿状线上2cm的直肠粘膜2cm ?血管性外痔剥离术：混合痔外痔剥离，内痔结扎

肛裂
好发于6点位
症状：便血；便秘；便痛（周期性，便痛-缓解-便后剧痛）
体征：肛裂三联征（前哨痔、肛裂、肛乳头肥大）
治疗：扩肛法（早期） 切开疗法（陈旧性肛裂） 纵切横缝法（陈旧性肛裂伴肛管狭窄）

内痔：便血脱垂
外痔：肛门处潮湿不洁，伴瘙痒不适
血管性外痔：肛周暗紫色长条圆形中午
肛裂：周期性疼痛，便血，便秘

直肠癌：
演变：正常粘膜—直肠绒毛状腺瘤—直肠癌
大体分型：溃疡性最多见
转移途径：直接，淋巴，血行，种植
Dukes分期及预后
A期：未穿出深肌层，无淋巴结转移，5年生存率80%
B期：侵犯浆膜层或浆膜外，无淋巴转移，5年生存率65%
C期：C1结肠壁及结肠旁淋巴转移?C2系膜及系膜根部淋巴转移，5年生存率30%
D期：远处转移
临床表现：a直肠刺激症状（排便习惯，里急后重）?b癌肿破溃感染症状（粘液脓血便）?c肠壁狭窄症状
诊断：直肠指检（首选），结肠镜（确诊），MRI（影像确诊）
治疗：经腹直肌癌前切除术（Dixon）：齿状线以上5cm的，远端切2cm以上，直肠在腹腔内与乙状结肠吻合；腹会阴联合切除（Miles）：齿状线以内5cm的；经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭（Hartman）：全身情况差，急性梗阻不宜Dixon；全直肠系膜切除（TME）：肠系膜切5cm

结肠癌：
右侧中毒+肿块，粪便较稀、1期切除
左侧梗阻+血便，粪便粘稠、1期造瘘，II期

切除
早期表现：排便习惯改变
晚期表现：肠梗阻

肠套叠：
2岁以内儿童
临床表现：阵发性腹痛、果酱样大便、回盲

部空虚、腊肠样包块
X线（首选，钡灌肠）：杯口、弹簧征
保守治疗：空气灌肠复位
手术治疗：复位失败、病程超过2天；肠坏死；复位后出现腹膜刺激征及全身情况恶化

家族性腺瘤性息肉病：常染色体显性遗传，易癌变
治疗：全结肠切除、回肠直肠吻合（开腹手术）

色素沉着肠息肉综合征（Pentz-Jeghers）
口周黑斑，病理上为错构瘤，恶变罕见
治疗：套碟时做部分长切除

Turcot综合征：FAP并发中枢神经系统恶性肿瘤
Gardner综合征：大肠多发性腺瘤，多发性骨瘤，多发性软组织瘤